Miksi lapsen mielenterveyden oireiden lievittyminen ei etene? Eikö kukaan siellä psykiatrialla tee mitään? Miksi lapsi ei saa psykoterapiaa, vaikka hänellä on ongelmia? Miksi kukaan ei puutu tilanteeseen?
Nämä ovat tavanomaisia kysymyksiä, joita lastenpsykiatrisen työn yhteydessä saatetaan esittää. Yleensä tämäntyyppisiä kysymyksiä alkaa syntyä, jos tilanne on erityisen paljon hätää ja huolta herättävä: esimerkiksi lapsi on lakannut käymästä koulua, lapsi käyttäytyy itseä vahingoittavasti tai itsetuhoisesti, lapsi on syvästi ahdistunut tai masentunut tai lapsen käytöshäiriöoireilu on holtitonta, eikä mikään näytä auttavan.
Tässä kirjoituksessa käsitellään vapaaehtoisuuden, yhteistyön, motivaation ja pakon välisen maaston moniulotteisuutta lastenpsykiatrisen työn näkökulmasta. Samalla sivutaan myös lastenpsykiatrisen palvelujärjestelmän ulottuvuuksia.
Periaate 1: lastenpsykiatrinen avohoito on aina vapaaehtoisuuteen perustuvaa
Niissä tilanteissa, joissa lapsi tai hänen vanhempansa eivät halua tai pysty ottamaan vastaan ehdotettua psykiatrista avohoitoa eli tyypillisesti käyntejä psykiatrian poliklinikalla, yhteistyökumppanit ja muut viranomaiset voivat olla pettyneitä. Herättää ihmetystä, kun “psykiatrialla ei näytä tapahtuvan mitään“. Ehkä jopa herää seuraava ajatus: “miksi lapsi ei pääse psykiatriseen hoitoon?” Lastenpsykiatrian työntekijän näkökulmasta tilanne on toinen, ja selitän alla, miksi.
Lastenpsykiatrinen hoito perustuu aina hoitavan henkilöstön ja lapsen lähiaikuisten väliseen yhteistyöhön. Hoidosta ei ole kovin suurta hyötyä, jos erityisesti lapsen edustajat eli huoltajat eivät ole siihen aidosti motivoituneita. Näissä tilanteissa ensimmäisenä tavoitteena onkin usein motivaation ja luottamuksellisen yhteistyösuhteen luominen lapsen ja perheen kanssa. Myös jokainen lapsen tai perheen käynti polikliinisella vastaanotolla on täysin vapaaehtoinen. Jos perhe ei tule, voidaan toki soitella heille ja järjestää uutta aikaa, mutta juuri mitään muuta ei ole asialle tehtävissä. Ei ole myöskään mitään taikakonstia saada aikuisia muuttamaan toimintaansa, jos yhteistyö jää vain näennäiseksi (mikä on harvinaista, mutta mahdollista). Kyse on aina vuorovaikutuksesta: minä ehdotan sinun lapsellesi hoidoksi tätä – sopiiko tämä ja voitko ottaa tämän lapsellesi vastaan?
Vain tilanteissa, jotka mielenterveyslaki erittäin tarkasti määrittelee, tästä vapaaehtoisuuden periaatteesta saatetaan väliaikaisesti poiketa. Poikkeaminen koskee ainoastaan tilanteita, joissa potilas tarvitsee tahdosta riippumattoman hoidon tarpeen arviointia, esimerkiksi ilmeisen psykoottisuuden tai välittömän itsemurhariskin vuoksi. Toinen poikkeus vapaaehtoisuuden periaatteeseen on se, jos lapsen vanhempi jostain syystä haluaa estää lapsen pääsyn terveydenhuollon piiriin silloin, kun lapsi hoitoa mitä ilmeisimmin tarvitsee. Tällöin lastensuojelu saattaa puuttua tilanteeseen, jotta lapsi pääsisi tarvitsemaansa hoitoon.
Mitä tästä pitäisi ajatella? Eräs tärkeä asia on se, että yhteiskuntamme terveydenhuolto on rakennettu erityisen painavasti yhteistyölle potilaiden ja heidän läheistensä kanssa. Terveydenhuollon työntekijöiden on siis kaikissa tilanteissa pyrittävä kuulemaan potilaiden ja heidän edustajiensa tahto ja otettava se huomioon hoitotoimenpiteitä suunnitellessa ja toteuttaessa. Sellaisia hoitoja ei voi suunnitella, joita potilas edustajineen ei voi ottaa vastaan. Yhteistyökumppaneille ehdotankin tämän vuoksi tilanteesta keskustelemista avoimesti, jos on jäänyt mietityttämään, miksi lastenpsykiatrinen hoito ei tunnu etenevän. Onko käynnit otettu vastaan? Onko tarjottu hoito lähtenyt toteutumaan? Ovatko yhteistyösuhde muodostunut?
Lapsipotilaiden vanhemmillekin ehdotan suoraa ja avointa neuvottelua hoitovastuuta kantavan työryhmän kanssa, jos tehdyt hoitolinjaukset eivät tunnu sopivilta tai toimivilta. Lääkärin tulee lain mukaan suunnitella hoito yhteistyössä potilaan kanssa – lasten kohdalla potilaan edustajan eli yleensä vanhemman kanssa. Sellaiset hoidot, joihin potilaan edustajat eivät voi suostua, harvemmin tuottavat hedelmää ja ovat todella ristiriitaisia lapsipotilaan itsensä kannalta. Hyötyäkseen psykiatrisesta hoidosta lapsi tarvitsee vanhempansa tiiviisti mukaan hoitoon.
Periaate 2: motivaationpuutos ei ole este, mutta se on hidaste
Motivaatio on todella kiinnostava teema psykiatrisessa hoidossa. Motivaatiota voi olla psykiatriseen hoitoon tullessa ei lainkaan, vähän, jonkin verran tai paljon. Mitä enemmän motivaatiota potilaalla edustajineen on, sitä helpompaa yhteistyö on saada käyntiin nopeasti. Mutta rehellisyyden nimessä on sanottava, että todella usein motivaatio on hieman hukassa niin lapsipotilailta kuin aikuisiltakin. Elämässä on vain niin paljon muuta, joka kiinnostaa enemmän tai johon on panostettava. Niinpä olen itse työntekijänä asennoitunut niin, että en odota superimotivaatiota potilailta tai vanhemmiltakaan.
Muutenkin näkökulmani työhön on se, että pyrin tekemään itseni tarpeettomaksi. Olen onnistunut hoitamisessa, jos hoidon jälkeen lapsen tai perheen ei enää tarvitse käyttää mielenterveyspalveluita tai ainakin palveluiden tarve on vähäisempi. Oma mielipiteeni on myös se, että lapsen itsensä ei tarvitse olla juuri ollenkaan motivoitunut lastenpsykiatrisesta työstä siitä hyötyäkseen. Lapsi ei esimerkiksi kehitystasostaan johtuen välttämättä voi ymmärtää, miksi hän hoitoa tarvitsisi tai että hänellä ylipäätään on ongelmia. Hän voi silti hyötyä kaikesta siitä, mitä käynneillä oppii, tai miten kasvuympäristön ymmärrys lasta kohtaan kasvaa hoidon myötä.
Silloin, jos lapsen ja hänen lähiaikuistensa on vaikea löytää motivaatiota psykiatrisen hoidon asiakkuuteen, työntekijän yksi keskeinen tehtävä on motivoida perhettä ja yhteistyökumppaneita. Se tapahtuu usein mielikuvien kautta: miten asiat olisivat, jos tämä ongelma tai oire poistuisi? Mitä voisit saavuttaa, mitkä asiat menisivät paremmin elämässäsi? Motivaation suhteen on syytä tutkia myös sitä, miten nykytilanne palvelee potilaan tai perheen elämässä jotain tehtävää. On tosiasia, että joskus motivaation kasvattaminen vaatii runsaasti odottelua ja kypsyttelyä eri tahoilta.
Oma lukunsa on sellaisten tahojen kanssa työskentely, joilla on havaittavissa piirteitä persoonallisuuden haasteista. Persoonallisuushäiriöt, joita on jopa 10 % väestöstä, ovat toisinaan vuorovaikutusongelmien taustalla. Persoonallisuuden haasteet syntyvät, kun ihminen on kokenut liikaa kovia. Psyyken rakenteisiin syntyy tällöin puolustusmekanismeja, jotka toimivat kyseisissä kovissa oloissa, mutta eivät tavanomaisemmissa vuorovaikutustilanteissa tai kun kohtaa toisenlaista stressiä. Aikuisen motivaatio esimerkiksi oman lapsen psykiatriseen hoitoon voi vaihdella kovastikin riippuen siitä, miten paljon nämä menneisyydestä kumpuavat persoonallisuuden puolustuskeinot aktivoituvat ennen hoitoa tai hoidon aikana. Mahdolliset yhteistyövaikeudet eivät kuitenkaan ole merkki siitä, että yhteisen työskentelyn suhteen pitäisi luovuttaa. Se on pikemminkin merkki tavallista tiiviimmän työskentelyn tarpeesta, riittävän luottamuksen rakentamisen tarpeesta ja merkki sille, että matkan varrella voi tulla yhteistyökatkoksia, joita on syytä yhdessä korjailla. Validoimalla ja ymmärtämällä voidaan auttaa yhteistyön syntymistä.
Periaate 3: psykoterapia on “lisäosa” tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon
Psykiatrisesta avohoidosta on valitettavan usein suuriakin väärinymmärryksiä. Niinpä on hyvä kerrata, mitä lastenpsykiatrinen hoito on: se on ensisijaisesti keskusteluhoitoa, jonka on tarkoitus lisätä ymmärrystä ja tietoisuutta yksilön ajattelusta, tunteista ja käyttäytymisestä. Edellä mainituista tunnistetaan yhdessä ilmiöitä, joita muokkaamalla lievitetään mielenterveyden oireita. Kysymys ei ole välttämättä pelkästään lapsipotilaan elämässä ilmenevien ongelmien ratkomisesta. Usein lapsipotilaalle tarvitaan lisää selviytymistaitoja (vaikkapa tunnetaitoja) sekä kasvuympäristön ymmärryksen kartuttamista, jotta tilanne voisi parantua. Lisäksi toisinaan psykiatrinen hoito voi olla lastenkin kohdalla lääkehoitoa ja joskus osastojakso/-jaksoja.
Suurin osa lastenpsykiatrisista potilaista saa ja tarvitsee ainoastaan lastenpsykiatrista avohoitoa. Tavanomainen lastenpsykiatrinen hoito (ns. Treatment As Usual eli TAU) voi lasten kohdalla sisältää niin lapsen yksilökäyntejä kuin perheen kanssa työskentelyä vanhempien tai perhekäyntien muodossa. Kotiin ja kouluun saatetaan tehdä havainnointi- tai hoitokäynti/ejä. Johonkin vaiheeseen saatetaan sopia ryhmäinterventio. Näistä voisi mainita vaikkapa ahdistuneisuuden hoitoon tarkoitetun CBT-intervention CoolKids ja käytöshäiriöiden hoitoon tarkoitetun ryhmän Ihmeelliset vuodet, mutta ryhmiä on lukemattomia muitakin oireista ja ongelmista riippuen. Ryhmissä voi olla lapsille omaa toimintaa, mutta osa ryhmistä tarjoaa hoidon yksinomaan vanhempia tavaten, jolloin vanhemmat toteuttavat oppimansa hoidon lapsen arjessa. Tällä tavalla toteutettu hoito on esimerkiksi ahdistuneisuushäiriöissä yhtä tehokasta kuin lapselle itselleen tarjotut yksilökäynnit. TAU:hun liittyy myös erilaisten kuntoutusten järjestämistä: muun muassa toimintaterapia, puheterapia ja fysioterapia ovat tällaisia. Myös psykoterapiaa saatetaan ehdottaa tai suositella hoidoksi.
MUTTA. Ja tässä tulee todella tärkeä mutta. Yksilöpsykoterapia ei ole ainoa keino potilaiden oireiden ja ongelmien hoitamiseksi. Näkisin, että usein lasten kohdalla TAU voi olla aivan yhtä toimivaa kuin yksilöpsykoterapiajakso. Lapsen tai perheen saamat psykiatrisen sairaanhoitajan tai psykologin toteuttamat tukikäynnit ovat tehokkaita oireiden lievittämisessä. Syitä on useita. Ensinnäkin tukikäyntejä tekee tyypillisesti pitkälle koulutettu ja kokenut henkilö, jolla saattaa olla jopa psykoterapeutin pätevyys. Toiseksi, monia psykoterapeuttisia menetelmiä voi hyödyntää ilman psykoterapeutin pätevyyttä. TAU:n etu voi terveydenhuollon julkisella puolella olla myös tiiviimmän verkostotyön mahdollisuus, jolloin ympäristökin saadaan aktiivisesti rekrytoitua auttamaan lasta. Yksilöpsykoterapia on usein tiivistä, joskus jopa monta kertaa viikossa vuosien ajan toteutettavaa hoitoa, joka vaatii lapselta ja perheeltä suurta sitoutumista. Psykoterapiaa varten lapsen tarvitsee olla riittävän hyvävointinen pystyäkseen työskentelemään ja perheen tilanteen vakaa. Tavanomaisesti lapsi on ennen psykoterapian harkitsemista saanut jo muuta lastenpsykiatrista hoitoa. Lääkärinä ohjaan erittäin mielelläni lapsia myös yksilölliseen psykoterapiaan tai perhettä perheterapiaan, mutta toivoisin, että TAU:n tarjoaminen olisi hieman arvostetumpaa. Ja yhteistyökumppanit voisivat saada tämän asian suhteen rauhan: yksilöpsykoterapia ei ole ainoa asia, joka lasta auttaa.
Periate 4: Pakkokeinojen vähentäminen tulee olla ensisijaista joka tilanteessa
Valitettavasti yhteiskunnassamme ei ole aina ajateltu psykiatrisen hoidon perustuvan ensisijaisesti informoituun suostumukseen ja yhteistyöhön, kuten nyt. Vuosikymmeniä ja vuosisatoja sitten vallankäyttö on nähty eri tavalla, ja toisinaan on valitettavasti toimittu yksilöiden oikeuksien vastaisesti.
Nyt on kuitenkin toisin. Psykiatrisessa hoidossa on jo todella pitkään panostettu paljon hoidon tehon kehittämiseen ja yhteistyösuhteen rakentamiseen asiakkaiden kanssa. Lasten kohdalla tämä tarkoittaa erityisesti yhteistyötä myös vanhempien ja muiden läheisten kanssa. Psykiatriseen hoitoon on kehittynyt myös erityisiä hoitoideologioita, joiden ytimessä on pakon vähentäminen ja lapsen osallisuuden lisääminen. Näistä voisi mainita esimerkiksi Six core Strategies, Dialektisen käyttäytymisterapian orientaatio ja Collaborate Problem Solving (CPS). Suomessa on myös toiminnassa THL:n koordinoima pakon vähentämisen verkosto, jonka uusi nimi on Eettisyys itsemääräämisoikeuden rajoittamisessa -verkosto.
On joskus niin, että lapsipotilastakin pitää tukea keinoilla, joita hän ei itse toivo itselleen, jolloin lähestytään vapaaehtoisuuden ja pakon välistä moniulotteista maastoa. Esimerkiksi omassa työssäni kohtaamistani lapsipotilaista monikaan ei oikeastaan haluaisi käydä koulua. Heidän kanssaan pyritään hyvään yhteistyöhön, ja vaikka kuulemme lapsen aidon toiveen kouluakäymättömyydestä, hänen oman elämänsä vuoksi häntä kannustetaan, motivoidaan ja palkinnoinkin tuetaan koulunkäyntiin (toki voinnin ja toimintakyvyn sallimissa rajoissa). Tämä kannustaminen tapahtuu siksi, koska lapsen tarvitsee saada opetusta ja käydä koulua oman tulevaisuutensa takia. Vaikka kyseessä ei minun näkökulmastani ole pakottaminen, lapsesta voi hetkellisesti siltäkin tuntua. Toinen esimerkki pakon suhteellisuudesta on se, että joskus lastenpsykiatrisessa työssä joudutaan kiinnipitoihin, jos lapsi menee tolaltaan ja on tilanteessa toisille tai itselleen käytökseltään vaarallinen. Kiinnipito on pakkotoimi, mutta siihen on välttämätöntä ryhtyä, jotta tilanteessa olijat turvataan. Olennaisen tärkeää kuitenkin on, että kiinnipitoa ennen käytetään kaikki mahdolliset ei-pakottavat keinot lapsen rauhoittumisen edistämiseksi. Ja vielä olennaisempaa on ennakoida mahdolliset lasta kuormittavat tilanteet ja pyrkiä tekemään ne lapsen kannalta siedettävämmiksi, ettei tilanne koskaan edes eskaloituisi.
Yhteenvetona minkäänlaista pakottamista ei voi pitää hyvänä tapana tarjota psykiatrista hoitoa ja tukea. Jos pakkokeinoja joskus harvoin käytetään, kyseiset tilanteet pitää pystyä perustelemaan sekä lain näkökulmasta että eettisesti kestävillä tavoilla. Ja palaan vielä ensimmäiseen periaatteeseen, eli siihen, että yhteistyö sen sijaan on rautaa, ja siihen pitää pyrkiä kaikin keinoin.
Lopuksi
Uskallan väittää, että kaikki lasten kanssa toimivat ammattilaiset ovat nimenomaan lapsen puolella. Haluamme lapsille kaikkea hyvää. Toivomme, että he kasvavat, kehittyvät, kypsyvät myönteiseen suuntaan. Lastenpsykiatriassa usein on tärkeintä raivata esteitä myönteisten kehityskulkujen tieltä. Myönteinen vuorovaikutus edellyttää tiivistä yhteistyötä perheiden kanssa, ja siihen pääsemiseksi on työskenneltävä uutterasti.
Jokaisessa meissä asuu kuitenkin myös pieni viranomainen. Olemme velvoitettuja esimerkiksi tekemään yhteistyötä toisten viranomaisten kanssa, jos tilanne niin vaatii. Olemme velvoitettuja arvioimaan lapsen hoidon tarpeiden täyttymistä ja puuttumaan, jos lapsen tilanne ei helpotu.
Terveydenhuollon ammattilaisina meillä ei kuitenkaan ole oikeutta määritellä ns. “oikeita” elämäntapoja. Yksilölliset perheiden elämänvalinnat eivät kuulu terveydenhuollon ammattilaisten määräysvallan alle. Voimme sen sijaan ammattilaisina lisätä tietoisuutta, mitä lapsi tarvitsee, minkälaiset tekijät kuuluvat lapsen hyvään kasvuun ja miten voimme edistää lasten mielenterveyttä. Voimme myös tarjota psykiatrisia hoitointerventioita, joiden tieteellisen tutkimuksen perusteella arvioidaan olevan avuksi lapselle ja perheelle. Yhteistyö perheiden ja verkostojen kanssa on kaiken ydin.
Vanhemmuuden hyvä boogie 