Neuropsykiatria ei ole mystiikkaa

Viime aikoina julkisuudessa on käyty melko aktiivista keskustelua neuropsykiatriasta, diagnostiikasta, lääkehoidon merkityksestä esimerkiksi ADHD:n yhteydessä ja ehkä laajemminkin siitä, miksi ja miten neuropsykiatriset piirteet kannattaa huomioida.

Mielestäni julkinen keskustelu on ollut toisaalta kiinnostavaa seurattavaa, mutta toisaalta se on näyttänyt helposti muuttuvan mustavalkoiseksi ja turhan nopeasti johtopäätöksiä vetäväksi. Siksi siihen on ammattilaisena vaikea lähteä mukaan. On tuntunut siltä, että asiassa on liian monta puolta ahdettavaksi yhteen tviittiin tai keskusteluketjuun, ja helposti voi tulla väärinymmärretyksi. Silti otan riskin ja tuotan tässä ainakin pienen oman panokseni keskusteluun. Tarkoitus on avata, mitä neurodiversiteetti on, sekä tuoda esiin muutamia keinoja, joista on hyötyä, jos lapsella on neurokehityksellisen häiriön piirteitä.

Aivojen toiminnan yksilöllisyydestä

Jokaisella ihmisellä on yksilölliset aivot ja siltä pohjalta yksilöllinen kokemusten, mielikuvien, ajatusten ja tunteiden maailma. Ihmisen selviytymisen kannalta on ollut edullista, että yksilöiden aivojen rakenteissa, solutasolla ja toiminnoissa on aika paljonkin variaatiota. Näin syntyy neurodiversiteettiä eli hermoston toiminnan muuntelua, joka voi lisätä ihmisyhteisön mahdollisuuksia esimerkiksi ratkaista ongelmia tai vaikkapa keksiä jotain uutta. Neurodiversiteetin käsite tarkoittaa, että ei ole olemassa “oikeanlaisia” ja “vääränlaisia” aivoja, vaan ainoastaan yksilöllisiä aivoja. Tietynlaisista aivojen toiminnoista  on hyötyä tietyissä tilanteissa ja joistain muista toisissa. Neuropsykiatria alana pyrkii ymmärtämään ihmismieltä siltä pohjalta, että aivojen epätyypillinen toiminta itsessään voi joskus tuottaa yksilölle haasteita, jotka näkyvät esimerkiksi sosiaalisina taitopuutteina, impulsiivisuutena, tai vaikkapa kohtuuttoman mustavalkoisena ajatteluna.

Jaottelu neuropsykiatriaan ja muuhun lastenpsykiatriaan on jossain määrin keinotekoinen. Jos totta puhutaan, niin oikeastaan kaikki psykiatriset häiriöt – ei siis vain klassisesti neuropsykiatrisina pidetyt häiriöt kuten ADHD, autismi, tic-häiriöt tai kehitysviiveeseen liittyvä oireilu – ovat oikeastaan neuropsykiatriaa. Mitä tarkoitan? On havaittu esimerkiksi, että masentuneilla ihmisillä on aivotoiminnan muutoksia verrattuna verrokkihenkilöihin. Samoin on olemassa tutkimustietoa siitä, että esimerkiksi varhaisiin traumakokemuksiin liittyy aivojen rakenteellista ja toiminnallista poikkeavuutta verrattuna yksilöihin, joilla traumatisoitumista ei ole tapahtunut. Tarve neuropsykiatriselle erityisnäkökulmalle on liittynyt osin siihen, että psykiatriassa kesti valitettavan pitkään, ennen kuin aivotoiminnan vaikutusta ihmisen elämänkaareen sekä psyykkisiin oireisiin alettiin ymmärtää.

Milloin tarvitaan neuropsykiatriaa?

Jos kerran kaikkien meidän aivojen toiminta on osa neurodiversiteettiä, miksi tarvitaan neuropsykiatriaa? Lastenpsykiatrien intressissä ei ole “tuomita” kaikkea neuroepätyypillisyyttä tai erityisyyttä häiriöiksi. Päinvastoin, yksilöllisyys on hieno asia ihmiskunnassa. Diagnostiikan tarve liittyy oikeastaan vain niihin tilanteisiin, joissa lapsen sosiaalinen tai muu toimintakyky kärsii neuroepätyypillisten piirteiden takia. Lastenpsykiatrista tai neuropsykiatrista arviota saatetaan tarvita, jos lapsi ei ongelmiensa pääse kukoistamaan, vaan esimerkiksi jää paitsi aktiviteeteista tai arjen osa-alueista, jotka kuuluisivat hänen ikäiselleen. Diagnostiikkaa tarvitaan myös silloin, jos pohditaan neuroepätyypillisten piirteiden merkitystä lapsen jonkin mielenterveyden oireen tai ongelman, kuten koulunkäyntivaikeuden taustalla. Toisaalta kaikki erityispiirteisyys ei aina vaadi diagnostiikkaa, jos piirteisyydestä ei ole lapselle merkittävää haittaa. Mitään sen kummempaa mystiikkaa neuropsykiatriaan tai muuhunkaan psykiatriaan ei liity.

Tavoite neuropsykiatrisessa työssä on periaatteessa aivan sama kuin muussakin lastenpsykiatriassa: edistää lapsen kokonaisvaltaista kehitystä, mahdollistaa lapsen hyvinvointi ja poistaa tai vähentää kehitykseen negatiivisesti vaikuttavia elementtejä. Onkin hyvä ottaa huomioon, että myös neuropsykiatrisen työn piirissä ajatellaan niin, että lapsen oireisiin ja toimintakykyyn vaikuttaa koko elinympäristö – perhe, koulu, harrastukset, kaveripiiri ja näin poispäin. Toisin sanoen mm. lapsen sosioemotionaalinen, materiaalinen, rakenteellinen, sosioekonominen ja muu ympäristö vaikuttavat kaikki neuroepätyypillisenkin lapsen elämänlaatuun ja mahdollisten psyykkisten oireiden (esim. ahdistuneisuus, masennus, käytösoireet) kehittymiseen. Siksi työskentely neuroepätyypillisen lapsen lähiaikuisten toimintatapojen ja kasvatuskeinojen parissa on vähintään yhtä tärkeää kuin neurotyypillisten lasten kohdalla.

Tukikeinoja, kun lapsella on neurokehityksellisen häiriön piirteitä

Joskus olen lukenut mielipiteitä, joiden perusteella asiaan perehtymätön saattaisi tulkita niin, että neuropsykiatrisesti piirteinen lapsi tarvitsisi jotain aivan erityisiä taikakonsteja voidakseen elää hyvää elämää. Myös psykoterapian kentällä osa ammattilaisista näyttää toisinaan kokevan neuroepätyypillisten potilaiden kanssa työskentelyn haasteellisena. Omasta näkökulmastani asia on sillä tavalla, että neuroepätyypilliset lapset tarvitsevat ihan samoja arjen apukeinoja kuin muutkin, mutta ekstrana ehkäpä vielä muutaman konstin lisää. Seuraavassa muutamia näkökulmia aiheeseen. 

1. Ns. neuropsykiatriset tukikeinot ovat sen luonteisia, että ne pitäisi olla käytössä kaikissa luokissa ja päiväkotiryhmissä täysin riippumatta siitä, onko ryhmässä neuroepätyypillisiä lapsia vai eikö ole. Esimerkiksi toimintahetkien strukturointi, aikuisen johdonmukaisuus ja myönteisyys, toiminnanohjauskuvien käyttö, yksilöllinen ja pilkottu ohje lapselle, visuaalinen ajastin, riittävä ennakointi, kuvallinen päiväohjelma, liiallisista ärsykkeistä karsittu ympäristö, riittävä aikuisen tuki ja riittävän pieni opetusryhmä ovat keinoja, jotka edesauttavat ihan kaikkien lasten pärjäämistä – eivät ainoastaan neuropsykiatrisen diagnoosin saaneiden lasten. Mietin joskus, miksi nämä keinot EIVÄT olisi käytössä joka ainoassa koulussa, luokassa ja päiväkodissa, kun niistä ei ole mitään haittaakaan kellekään. En keksi kerta kaikkiaan mitään syytä.
2. Neuropsykiatrinen diagnoosi ei tarkoita, että lasta ei saisi opastaa ja kasvattaa. Lapsi, jolla on neuropsykiatrista erityisyyttä, tarvitsee pikemminkin aivan erityisen paljon aikuisen apua, jotta hän oppii toimimaan itselleen ja toisille soveltuvalla, myönteisellä tavalla erilaisissa arjen ympäristöissä. Hän tarvitsee ehkäpä vinkkejä, mitä voi sanoa missäkin tilanteessa sekä arjen syy-seuraussuhteiden jäsentämistä. Hän tarvitsee valvontaa, ohjausta sekä johdonmukaista, myönteistä kasvatusotetta. Toisaalta neuroepätyypillinen lapsi ei hyödy siitä, että vain hänen ympäristöään vaaditaan muuttumaan, koska maailma ei muutu hänen toiveidensa mukaiseksi jatkossakaan ja koska yleensä lapsella itselläänkin on taitopuutteita. Myöskään lapsen mahdollisten ongelmien maton alle lakaisu, välttely, mitätöiminen tai liika siloittelu eivät auta. On tärkeää, että aikuinen sitoutuu auttamaan konkreettisesti, jotta lapsi oppisi uusia taitoja ja tulemaan mahdollisimman monessa ympäristössä toimeen saavutetulla toimintakyvyllään. Taitojen oppiminen vie aikaa. Neuroepätyypillisen lapsen lähellä oleva aikuinen hyötyy myös itse vahvoista tunnesäätelytaidoista, koska em. taidot voivat toisinaan joutua koetukselle!
3. Neuropsykiatriseen työhön kuuluu, että lapsille suunnitellaan ja lähdetään toteuttamaan omia kuntoutuksia. Niiden kautta lapselle voidaan tarjota monenlaisia hyödyllisiä taitoja (mm. sosiaalisten taitojen harjaannuttamista, tunnetaitoja, aistisäätelytaitoja tai vaikkapa itseilmaisun taitoja). Kuntoutukset ovat tavoitteellista toimintaa. Ne kannattaa suunnitella osaksi lapsen arkea – kuitenkin niin, että kuntoutusähky ei pääse yllättämään. Toisaalta ei pitäisi olla liian skeptinen sen suhteen, voiko neuroepätyypillinen lapsi hyötyä kuntoutuksesta. Esimerkiksi autistinen lapsi saattaa olla tunnetaitojen osalta viiveinen, mutta hän lähtee opettelemaan tarvitsemiaan taitoja sitten siltä pohjalta. Ei voi kehittyä mestariksi, jos ei aloita taidon harjoittelua perusteista käsin. Neuropsykiatrinen valmennus voi tuoda lapsen tai perheen elämään paljonkin lisäarvoa sopivaan kohtaan suunniteltuna. Lapsi ja/tai vanhempi ja valmentaja voivat etsiä ratkaisukeskeisesti uusia lähestymistapoja lapsen arkisiin pulmiin ja harjoitella yhdessä lapselle vaikeita asioita. Psykoterapian osalta ks kohta 6.
4. Todellinen muutos lapsen elämänlaatuun tapahtuu arjessa. Vaikka lapsi saisi mitä kuntoutusta tai terapiaa, nämä ovat kuitenkin yhteensä vain muutama tunti viikossa. Muun ajan lapsi viettää luontaisissa ympäristöissään, kuten kotona ja koulussa. Näin ollen joskus tärkeimmät kuntouttajatkin löytyvät edellä mainituista ympäristöistä. Jos opettaja tervehtii pikkukoululaisiaan joka aamu silmiin katsoen ja vastausta odottaen, tämä on tehokkaampaa tervehtimisen harjoittelua kuin mikään ryhmä. Jos ja kun kotona selvitään tiukoista tilanteista miettimällä kiireisten arkiaamujen ratkaisut huolellisesti (esimerkiksi pukeutumisen tueksi vaatejonot) tai strukturoidaan läksyjen teko tiettyyn kohtaan iltapäivää, ja näistä muodostuu rutiineja, ko. toimet tuovat arjessa lapselle paljon myönteistä. Lapsi saa näistä tilanteista selviytymisen ja onnistumisen kokemuksia, jäsentymisen kokemuksia ja toisaalta myös myönteisiä vuorovaikutuskokemuksia läheisten kanssa. Lapsen kuntoutusta ei voikaan mielestäni koskaan ulkoistaa täysin pois kotoa tai koulusta, vaan sen tulee rakentua (ja se lähes aina rakennetaankin) tukemaan muuta arkea. Perheiden kannattaa tiedostaa, miten tärkeitä kuntoutuksellisia elementtejä liittyy tavallisiin tilanteisiin vaikkapa kotitöiden parissa, harrastuksissa, kavereiden kanssa tai esimerkiksi kyläilyiden yhteydessä. Myös koulu on tärkeä ja monipuolisesti kuntouttava ympäristö lapsille. Kodeissa ja koulussa tapahtuu sekä sopivan käytöksen mallintamista että luontaista sosiaalisten tilanteiden harjoittelua.
5. Mahdollinen lääkehoito on aina vain pieni osa lapsen psykiatrista hoitoa ja tukea. Lääkehoidon tarpeen arvio kuuluu lääkärille yhdessä perheen kanssa. Yleensä joudutaan perusteellisesti punnitsemaan mahdollisia hyötyjä ja haittoja, kun päätöksiä lääkehoidosta tehdään. Lääkehoito ei koskaan voi korvata ympäristöön välttämättömiksi katsottuja muutoksia ja lääkkeettömiä tukikeinoja. Toisaalta sopiva lääkehoito voi huomattavasti edistää lapsen mahdollisuuksia hyötyä ympäristön muutoksista tai vaikka taidollisesta kuntoutuksesta.
6. Neuroepätyypillisen lapsen psyykkisten oireiden hoito kannattaa rakentaa käyttäytymisterapeuttisen työskentelyn varaan, jos mahdollisuuksia tunteiden ja ajatusten sanalliseen työstämiseen näyttäisi olevan niukasti. Perusteluni: jokainen toki tarvitsee tunnetaitoja ja ajattelun taitoja (esimerkiksi ymmärrystä tunteiden nimistä, miltä ne tuntuvat, mitä ajatukset ovat, miten mielikuvat vaikuttavat tunteisiin ja näin poispäin). Niistä ainoastaan keskusteleminen ei välttämättä kuitenkaan ole tehokkain mahdollinen tapa auttaa neuroepätyypillisiä lapsia ja nuoria. Tämä johtuu siitä, että joidenkin neuroepätyypillisten yksilöiden on vaikea ellei mahdoton tavoittaa ajatuksiaan ja tunteitaan kokemuksellisella tasolla, vaikka heillä niistä tietoa olisikin. Tällöin keskustelu ei tavallaan voikaan viedä asioita eteenpäin. Myös sosioemotionaalisen kehityksen viiveisyys, joka on neuropsykiatrisesti erityisille lapsille tavallista, vaikuttaa mahdollisuuksiin hyötyä keskusteluterapiasta. Siksi usein käyttäytymisterapeuttisesta lähestymistavasta tulee keskeinen. Käyttäytymisterapiassa lähtökohtana on, että muuttamalla ihmisen suhdetta ulkoiseen maailmaan (ts. vaikuttamalla ihmisen toimintaan ja kokemuksiin), tulee muutosta myös sisäiseen maailmaan, kuten tunnekokemuksiin, mielikuviin ja uskomuksiin maailmasta ja itsestä. Kuulostaa yksinkertaiselta, ja niin se tavallaan onkin. Esimerkkejä käyttäytymisterapeuttisesta lähestymistavasta ovat muun muassa tavoite-palkkio-ohjelmat, käyttäytymiskokeet (joiden avulla lapsi voi kerätä uudenlaista tietoa ympäristöstä) sekä asteittainen altistaminen vaikeille asioille. Näille lähestymistavoille on yhteistä, että harjoittelemalla ja kokeilemalla lapsi harjaantuu harjoittelun kohteen suhteen, ja samalla hänellä vahvistuu käsitys muun muassa omasta selviytymiskyvystään.

Lopuksi

Tämä kirjoitus oli vain pintaraapaisu tärkeään aiheeseen eli siihen, että neuropsykiatria ei ole mystiikkaa eikä siitä sellaista pitäisi tehdä. Toivon, että kirjoituksesta välittyi tyytyväisyys siitä, että meillä on jokaisella omanlaiset, aivan yksilölliset aivot. On mielestäni suuri etuoikeus saada työskennellä ympäristössä, jossa saamme kiinnittää huomiota aivotoimintaan ja olla siitä kiinnostuneita. Lastenpsykiatrin eräs ammatillinen haaste on pyrkiä tavoittamaan, milloin neuroepätyypillisyyteen liittyy toimintakykyhaittaa, joka taas voi merkitä diagnostisen arvion tarvetta. Aika usein voidaan todeta, että lapsella on tiettyä neurokehityksellisen häiriön piirteistöä, mutta sille ei tarvitse tehdä mitään. Lasta auttavat tukikeinot voidaan valita neuropsykiatristen tukikeinojen viitekehyksestä aina (diagnostiikan tarpeesta riippumatta!), jos lapsi niistä hyötyy. Itse toivoisin, että kyseiset keinot olisivat osa ihan kaikkien lasten arkipäivää.

Lisää luettavaa aiheesta

Autisminkirjon Käypä hoito -suositus 2023: https://www.kaypahoito.fi/hoi50131

Mielenterveystalon omahoito-ohjelma nepsypiirteisille lapsille (2023): https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/nepsypiirteisten-lasten-omahoito-ohjelma 

Parikka J, Halonen-Malliarakis N, Puustjärvi A. Vaikeudesta voimaksi. Neuropsykiatriset häiriöt ja niiden huomioiminen koulussa. Finnlectura 2017

ADHD-käsikirja (toim Berggren ja Hämäläinen). PS-kustannus 2018

Esteille hyvästit! Opas autismikirjon sekä adhd- ja Tourette-oireisten lasten kasvattajille (toim Oksanen ja Soilasvaara). Autismisäätiö 2019

Nepsy-opas. Tukea neuropsykiatrisiin haasteisiin. Toimittanut Tuula Savikuja ja Anita Puustjärvi. Ps-kustannus 2022.

Tarmokkaasti Nepsystä -käsikirja: https://peda.net/jyvaskyla/poske/erityisopetus/nepsy-hanke-tarmo/tarmokkaasti-nepsysta-kasikirja

Lämmin kiitos tämän blogikirjoituksen kommentoinnista lastenpsykiatrikollegoille Anita Puustjärvelle sekä Mirkka Janka-Junttilalle!