Kesän kuumimpien päivien edessä ei välttämättä riitä intoa pohdiskella sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistä. Ehkä kuitenkin pitäisi, sillä hyvinvointialueiden tuloon on enää vain puoli vuotta. Yhteiskunnan tarjoamat tai puuttuvat palvelut ratkaisevat monia yksilöiden arkeen liittyviä asioita, joten palveluihin kohdistuvan rahan ja resurssin käytöstä käytävä keskustelu on paitsi ajankohtaista, myös olennaisen tärkeää. Minne suuntaamme katseemme, sinne suuntautuvat yleensä myös taloudelliset ja muut resurssit.
Palveluntarve ja medikalisaatio – onko näillä yhteyksiä?
Kun keskustellaan lasten ja perheiden palveluista Suomessa, tullaan hyvin nopeasti siihen, että keskustelijat ovat karkeasti jakautuneetkahteen ryhmään. Siis:
- ryhmä, jonka mukaan lapsilla ja nuorilla ei ole nykyisin paljoakaan ongelmia, vaan väestö voi entistä paremmin, ja mielenterveyspalveluiden riittämättömyys kertoo joko niiden tehottomasta toiminnasta tai siitä, että ihmiset hakeutuvat palveluihin “turhaan”.
- ryhmä, jonka mukaan lapsilla ja nuorilla on aiempaa enemmän hyvinvointivajetta, mikä näkyy palvelutarpeen kasvuna koko sote-sektorilla, ja siten selittyy, että ollen ihmiset eivät pääse palveluihin “ajoissa”.
Totuus lienee jossain näiden kahden ääripään välissä. Oma kantani on se, että huolimatta väestön terveyden merkittävästä parantumisesta viimeisten 100 tai vaikkapa 50 vuoden sisällä, meillä Suomessa on meneillään mielenterveyshätä: väestössä on huomattavan paljon lapsia ja nuoria, jotka tarvitsevat mielenterveyspalveluita. Kaiken lisäksi muutos lasten ja nuorten psykiatrisen palvelutarpeen kasvussa on ollut valtavan nopea, sillä vuoteen 2013 mennessä sitä ei vielä oltu havaittu eikä koettu (ks. tähän liittyen tuore väitöskirja). Palvelutarpeen kasvu on ollut näkyvissä vasta noin vuodesta 2015, ja se on näkynyt kautta länsimaiden aaltona, jossa ensin lapset (ja heidän ikääntyessään) nuoret tarvitsevat paljon psykiatrisia palveluita. Koronapandemia lieveilmiöineen on korostanut erityisesti nuorten mielenterveyspalveluiden tarvetta entisestään.
Palvelutarpeen kasvua on pyritty selittämään monilla asioilla, muun muassa stigman vähenemisellä ja perheiden hakeutumisella entistä herkemmin avun piiriin, mutta myös medikalisaation käsitteellä. Lääkärin etiikka -kirjan mukaan “medikalisaatio tarkoittaa lääketieteellistymistä, yhteiskunnallista ilmiötä, jossa uusia ja aikaisemmin lääketieteeseen liittymättömiä asioita aletaan määritellä lääketieteellisesti ja niistä puhutaan terveyteen ja sairauteen liittyvillä käsitteillä” (katso lisää täältä). Medikaalisaationa on pidetty esimerkiksi sitä, jos lapsiperhe hakeutuu sote-palveluihin vaikkapa lapsen nirsoilun tai nukahtamisvaikeuksien takia. Monet keskustelijat ovat sitä mieltä, että on aivan normaalia tuntea nuoruudessa hieman masennusta tai ahdistuneisuutta, ja siksi julkisuudessa on ihmetelty, miksi tällaisen oireen vuoksi hakeudutaan mielenterveyspalveluiden piiriin.
Lastenpsykiatrin kannalta olennaista on toimintakyky ja systeemiekologinen ajattelu, ei diagnostinen luokittelu
Jotta voimme keskustella siitä, onko kasvaneessa lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden tarpeessa kyse medikalisaatiosta vai ei, on hyvä ensin muodostaa yhteinen käsitys siitä, mitä lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa tehdään ts. mitä lastenpsykiatria on.
Lastenpsykiatrisen työn tavoitteena on minusta ennen kaikkea toimintakykyä haittaavien psyykkisiksi jäsentyvien oireiden lievittyminen, jotta lapsi tai nuori voi päästä kokonaisvaltaisessa kehityksessään täyteen potentiaaliinsa, ja/tai jotta perheen hyvinvointi ja voimavarat lisääntyvät. Kun lapsi tai nuori saa tarvitsemaansa apua, voinnin kohenemisen tulisi näkyä sekä oireiden vähenemisenä että toimintakyvyn paranemisena.
Kääntäen, pelkkä psyykkinen oire (varsinkaan lievä sellainen) ei välttämättä edellytä tai kaipaa palveluihin hakeutumista, jos se ei aiheuta toimintakykyhaittaa (esimerkiksi vaikeutta käydä koulua, osallistua iänmukaisiin tekemisiin, leikkiin, olla perheen kanssa jne). Pohdittaessa, onko nykyisellään näkyvissä medikalisaatiota, onkin hyvä pitää mielessä, että useimmat potilaat eivät ensinnäkään hakeudu mutta eivät myöskään tarvitse pitempikestoista psykiatrista hoitoa, jos heillä ei ole toimintakykyhaittaa. Suomalaisissa julkisissa palveluissa tämä tarkoittaa, että kontakti mielenterveyspalveluun voidaan päättää, jos toimintakykyongelmaa ei enää tai ylipäätään esiinny. Tämä jonkin verran suojaa palveluitamme ylikuormittumiselta – ja medikalisaatiolta.
Lastenpsykiatrian piirissä ajatellaan, että lasten psyykkisten oireiden synty ja vaikeutuminen ei pääsääntöisesti liity yksinomaan yksilön neurobiologiaan (ts. aivoihin), mistä johtuu, että oireiden lievittymiseen tarvittavat interventiotkaan eivät ole pääsääntöisesti neurobiologisia. Päinvastoin, lastenpsykiatrinen ajattelutapa pohjautuu mm. Bronfenbrennerin ekologiseen systeemiteoriaan, jonka mukaan yksilön kehitykseen ja hyvinvointiin vaikuttaa koko hänen elinympäristönsä (ks. kuva alla, joka lainattu täältä ).
Toinen olennainen lastenpsykiatriaan liittyvä asia on ymmärtää diagnostisen luokittelun puutteet sekä lasten psyykkisiin oireisiin liittyvien kokonaisuuksien kuvaamisessa että osittain myös sopivimman hoidon suunnittelussa (joka tosin liittyy myös tutkimustiedon vähyyteen). Esimerkiksi diagnostiikkaan tyypillisesti liittyvä luokittelutapa “ilmenee häiriön X oireita” tai “ei ilmene häiriön X oireita” sopii aika huonosti lastenpsykiatriaan, koska muuttuvat olosuhteet ja kehittyvät aivot vaikuttavat siihen, minkälaisia oireita lapsella näkyy ajanhetkellä Y. Tämä tarkoittaa, että hetkellisesti lapsella tai nuorella voi esiintyä sekä oireita A, B että C, jotka voivat täyttää tai olla täyttämättä joidenkin diagnoosien kriteerit, mutta hoidon kannalta olisi huomioitava, mikä tai mitkä oireista A, B tai C ovat toimintakyvyn kannalta olennaisia eli mitä niistä on olennaisinta hoitaa. Kaikkia oireita ei aina tarvitse.
Nykyaikainen lastenpsykiatria lähtee tämän vuoksi rakentamaan lastenpsykiatrista arviota ja hoitoa käsitteellistysten eli formulaatioiden pohjalta. Käsitteellistyksiin on useita erilaisia malleja, joista itse käytän kognitiivisen psykoterapian malleja. Käsitteellistykset kykenevät mm. ohittamaan useita diagnostisten luokittelujärjestelmien ongelmakohtia – ne eivät siis pakota yksilöitä “diagnostisiin laatikoihin”, vaan ne auttavat yksilökeskeisessä hoidon suunnittelussa. Bronfenbrennerin malli ja käsitteellistykset palvelevat sitä, että kun vastaanotolle tulee lapsi, jolla on sekä psyykkisiä oireita että toimintakyvyn laskua, voimme lähteä miettimään, mistä interventioista lapselle on eniten hyötyä.
Hoidon tarpeen käsitteen ymmärtäminen on tärkeää
Edellä oleva pitkä selostukseni toimikoon alustuksena sille, miksi lastenpsykiatriassa käsite hoidon tarve on huomattavasti tärkeämpi ja olennaisempi asia kuin medikalisaation riski.
Eli minun näkökulmastani nirson lapsen vanhemmat ovat aivan oikealla asialla tuodessaan lapsensa palveluihin, koska perheellä näyttää olevan hoidon tarvetta. Pienten lasten tyypillisiä psyykkisiksi jäsentyviä oireita ovat nukkumis- ja syömisvaikeudet. Jos lapsi ei syö riittävästi, hänen aivonsa ja kehonsa ei saa riittävästi ravintoaineita, mikä voi vaikuttaa pitkäkestoisesti kasvuun, kehitykseen ja mielen hyvinvointiin. Nirsoilun taustalla voi olla sekä neurobiologisia syitä (esimerkiksi neurokirjon oireita) että ympäristötekijöitä (esimerkiksi päiväkodin stressaavan suuri ja meluisa ryhmäkoko ja perheen vähäiset voimavarat), joista osa ylläpitää oireilua. Lastenpsykiatrinen interventio voidaan tässä kohdistaa kaikkiin edellä mainittuihin tekijöihin: autetaan lasta tulemaan toimeen neurokirjon oireidensa kanssa (esimerkiksi psykoedukaation ja toimintaterapeuttisen tai puheterapeuttisen kuntoutuksen avulla), autetaan lasta saamaan hänelle sopiva päiväkotiympäristö (esimerkiksi siirto pienempään, rauhallisempaan ryhmään) ja autetaan vanhempia korjaamaan voimavaransa (esimerkiksi keskustelemalla heidän kanssaan tekijöistä, jotka voimiin vaikuttavat). Tällöin hoidon tarve tyypillisesti häviää, nirsoilu vähenee/ sen kanssa opitaan elämään, ja lapsi alkaa kukoistaa. Jos edellä mainituin toimin saadaan lapsen syömisvaikeuteen helpotusta ja samalla vaikutetaan myönteisesti lapsen kehitykseen sekä perheen vuorovaikutukseen ja hyvinvointiin, joilla tiedetään olevan olennainen rooli yksilön psyykkisen ja fyysisen terveyden kannalta, kysyn, onko tämä medikalisaatiota?
Tai jos puhutaan nuorista, joilla näkyy nykyisin hälyttävän paljon ahdistuneisuus- ja mielialaoireita, Bronfenbrennerin malli ja yksilölliset formulaatiot auttavat ymmärtämään, miksi näin on ja mitä asialle voisi tehdä. Nuoren oireiden taustalla voi olla sekä perinnöllisiä ja kehityksellisiä tekijöitä (kuten masennusvaivaa suvussa tai neurobiologispohjaisia oppimisvaikeuksia) että ympäristön eri ilmiöiden vaikutuksia nuoren elämään (esimerkiksi nuori on yksinäinen, ei harrasta mitään, ei keksi tekemistä, on liikaa somessa, vanhempi paljon poissa kotoa, tunteista ei ole tapana perheessä puhua jne). Kun omaksumme ekologisen systeemiteorian sekä tunnemme tavalliset masennus- ja ahdistuneisuusoireiden psykiatriset riskitekijät, voimme ymmärtää, miten nuoren yksinäisyyden lievittyminen, harrastusten aloittaminen, oppimisvaikeuksien lievittyminen ja mieluisten tekemisten lisääminen, vanhemman riittävä läsnäolo nuoren elämässä sekä tunteista puhumisen käynnistäminen vaikuttavat nuoren psyykkisten oireiden ja toimintakykyhaitan vähenemiseen. Kun kykenemme saamaan kyseisiin tekijöihin muutosta, hoidon tarve häviää.
Molemmissa esimerkeissä lapsella tai nuorella voidaan siis nähdä olevan psyykkisiksi jäsentyviä oireita, jotka vaikuttavat toimintakykyyn, ja tarvittava psykiatrinen hoito kohdistuu ensisijaisesti ympäristön muokkaamiseen ja siinä erityisesti ongelmille ja oireille altistaviin tai niitä ylläpitäviin tekijöihin. Hoidon tarve onkin olennainen käsite lastenpsykiatriassa. Emme voi perustaa kaikkia interventioitamme sille, saako lapsi jonkin diagnoosin vai ei. Sen sijaan voimme perustaa työmme sille, mihin ongelmiin ja toimintakykyä heikentäviin oireisiin yksilö ja perhe tarvitsevat apua. Mielestäni se ei ole medikalisaatiota, vaan hyvää ja kustannustehokasta palvelua.
Miten tämän perusteella tulevaisuudessa kannattaisi rakentaa toimivampia perheiden sote-palveluita?
Ensinnäkin, koetetaan olla pitämättä ihmisten yhteydenottoja yhteiskunnan palveluihin turhina! Jostain syystä vallalla on ajattelu, jonka mukaan “kaikki on aina turhaa”: lasten kasvunseuranta on “turhaa”, infektiota sairastavan lapsen arviointi terveyskeskuksessa on “turhaa”, nuoren ahdistumisen takia noussut tarve yksilökeskusteluihin on “turhaa” ja niin edespäin. Ajattelutapa on jotenkin vinoutunut – ikään kuin palveluihin ei saisi hakeutua! Itse koen, että olemme töissä juuri siksi, että meitä SAA vaivata asioilla, joista ei vielä tiedetä, miten iso pulma ne ovat. Saamme palkkaa siitä, että käytämme asiantuntijuuttamme ja mietimme yhdessä lasten ja perheiden kanssa, mitä eri tilanteissa kannattaisi tehdä ja mitä muutosta ruvetaan hakemaan. En tykkääkään yhtään siitä, että palveluita rakennetaan toisinaan torppaamaan yhteydenotot toisiin palveluhin (kärjistysvaroitus!). Päinvastoin, mikäli joihinkin palveluihin ollaan enenevästi yhteydessä, tähän kasvuun tulisi suhtautua vakavasti ja suunnitella toimivia vastauksia, joiden myötä ko. palveluun päästään helpommin käsiksi (yksi vaihtoehto tähän muuten ovat skaalattavat interventiot, joista kiinnostuneiden kannattaa seurata tätä Twitter-tiliä tai lukea tämä Terapiat etulinjaan -hankkeesta).
Toiseksi, voitaisiinko jo lakata kiistelemästä, kenen tulisi hoitaa selkeää ja havaittavissa olevaa lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden tarvetta? Mielestäni JOKAISEN JOKAISELLA TASOLLA tulisi hoitaa oma osuutensa. Jokaisen aikuisen, jokaisen opettajan, jokaisen vanhemman ja harrastusvalmentajan tekemisillä ja sanomisilla on merkitystä lapsen tai nuoren elämässä. Jokaisessa ympäristössä voidaan aktiivisesti vaikuttaa lapsen tai nuoren mielenterveyteen. Tämä juuri liittyy ekologiseen systeemiteoriaan (johon sinänsä laajasti mieltäen liittyy paljon muutakin ympäristössämme). Ja merkitystä on myös sillä, että lasten ja perheiden on helppo tulla palveluihin piiriin niitä tarvitessaan, eli palaan noihin skaalattaviin interventioihin, joita tulisi olla saatavilla erilaisiin tarpeisiin ihan lasten ja nuorten lähellä (ks yksi kappale ylemmäs). Ja tietenkin: tiivis yhteistyö So-Te-Ko-kentän sisällä on välttämätöntä työn tekemiseksi tehokkaasti – mutta sitä se on ollut tähänkin asti.
Kolmanneksi, psykiatriassa tärkein ja paikoin oikeastaan ainoa tarvittava resurssi on työntekijä eli ihminen. On toki totta, että osa (ja yllättävän iso osa) apua hakevista saa lievitystä oireisiin nettiavusteisista omahoito-ohjelmistakin. Mutta toisen ihmisen kuuntelu ja myötätuntoinen juttelu (=psykososiaalinen supportio) ovat tutkitusti jo varsin tehokasta apua moniin psyykkisiin oireisiin. Hoidon tehokkuus lisääntyy entisestään, kun supportioon yhdistetään tavoitteellisuutta, kokemusta, osaamista ja tutkimusnäyttöön pohjaavia menetelmiä. Koska näin on, tulisi psykiatrian työntekijää (ammattinimikkeestä riippumatta) arvostaa korkealle ja sen tulisi näkyä myös työskentelyolosuhteissa. Eli tarvitsemme suomeksi sanottuna riittävästi henkilökuntaresurssia, joka pystyy ammattitaidollaan vastaamaan kasvaneeseen palvelutarpeeseen. Tämä mahdollistaa paitsi avohoidon riittävän intensiteetin potilaan kannalta, myös erilaiset ryhmät ja osastopalvelut, joita osa potilaista tarvitsee päästäkseen oireistaan toipumaan.
Neljänneksi, myös psykiatrian alan työntekijät tarvitsevat jokaisella tasolla avarakatseisuutta erilaisen työnteon tapojen kokeilemiseksi muuttuneessa kysyntätilanteessa. Jos lasten ja nuorten palveluntarve kasvaa ja henkilöstöresurssi ei riitä, tulisi käyttää ekstrapaljon luovuutta palveluiden kehittämiseen ja muuttamiseen tarvittaessa. Esimerkiksi olen itse todella kiinnostunut yhden kerran (tai “kerta kerrallaan”) psykoterapeuttisten interventioiden mahdollisuuksista lapsiperheiden palveluissa. Olisipa hienoa nähdä näiden palveluiden kehittämistä käytännössä. Olisi myös hienoa nähdä sote-alueilla mietittävän ihan uusia ratkaisuja perheiden tueksi, kuten lainattavaa supernannya. Jos juututaan vanhoihin ja vakiintuneisiin työskentelytapoihin, se ei enää välttämättä vastaa nykyhetken tarpeisiin, kun tilanne on muuttunut näin nopeasti. Olisikin tarpeellista, että työntekijät uskaltavat sanoa ääneen ideoitaan ja toisaalta työpaikoilla uskallettaisiin antaa uusille palvelumuodoille mahdollisuus.
Viidenneksi, ymmärretään mielenterveys laajaksi kokonaisuudeksi, jossa psykiatrin vastaanotto on hyvin pitkän ketjun loppupäässä. Ketjun alkupäässä olisivat ongelman ilmetessä tuoreeltaan matalan kynnyksen mielenterveys- ja sosiaalipalvelut, mutta myös ihan toisentyyppiset asiat, kuten lasten oikeuksia suojaava lainsäädäntö, perheiden rahallinen tuki tai vanhempien joustavien työaikajärjestelyjen mahdollistaminen, laadukas varhaiskasvatus jaksavine työntekijöineen sekä jopa kaavoitus, joka määrittelee omalta osaltaan ihmisten elinolosuhteita. Näitä ei ihan ensikuulemalta yhdistä mielen hyvinvointiin, mutta näillä ja monilla muilla tekijöillä on vaikutusta siihen, kuinka moni potilas lopulta nähdään siellä ketjun loppupäässä vastaanotolla. Eli esimerkiksi päättäjä, joka vaikuttaa siihen, kuinka paljon erityisopetusta tietylle luokka-asteelle tietyssä koulussa on tarjolla tulevana lukuvuonna, vaikuttaa välillisesti kyseisten lasten hyvinvointiin ja mielenterveyteen. Se on itse asiassa raskas vastuu.
Yhteenvetona totean, että medikalisaatio ei minun mielestäni käsitteenä yllä kuin heikosti selittämään lasten ja nuorten psykiatrisen palvelutarpeen kasvua. Tilanne eli näkyvissä oleva lisääntynyt psykiatrisen hoidon tarve pitäisi nyt vaan pystyä radikaalisti hyväksymään ja tiedostamaan, jotta palveluita ja taustalla olevia juurisyitä voidaan muuttaa, vaikka ihan tarkasti emme kaikkea ilmiöön liittyvää tiedäkään. Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluita sekä perustasolla että erikoissairaanhoidossa olisi mielestäni uudistettava luovasti, rohkeasti ja innovatiivisesti niin palveluiden sisältä alan työntekijöitä kuunnellen kuin niiden ulkopuoleltakin – vastaamaan nykytilannetta.
Vanhemmuuden hyvä boogie 