Miten hyödyntää käyttäytymisterapeuttisia keinoja psyykkisesti vaikeaoireisten lasten kanssa

Joka kerta, kun kirjoitan blogiini tai puhun julkisuudessa lasten käyttäytymisen muokkaamisesta myönteisin keinoin, asia saa paljon positiivista palautetta, mutta aina myös kielteistä kritiikkiä ja epäröintiä. Tyypillisesti epäillään, että käyttäytymisen vahvistussuhteiden hyödyntäminen toimii vain ns. helppojen tai tasaisten lasten kanssa. Olen ajatellut niin, että tällaisessa asennoitumisessa on kyse ensisijaisesti kokemuksen puutteesta. Harva epäröivä ja negatiivisesti suhtautuva aikuinen on koskaan kokeillut kyseisiä keinoja omien lasten, asiakkaiden tai potilaiden kanssa. Rohkaisenkin ilman muuta niitä kokeilemaan!

Tapaan ja hoidan työssäni “helppojen ja tasaisten” lapsukaisten sijaan pääsääntöisesti lapsia, jotka haastavat perheitään ja muita ympäristöjä massiivisesti. Heillä voi olla monenlaisia oireita, esimerkiksi hurjia raivokohtauksia, tavaroiden hajottamista, itsen satuttamista, muiden uhkailemista tai vahingoittamista, karkailua, itsetuhoisia puheita tai tekoja, syömisen tai nukkumisen vakavia vaikeuksia, psykoottisia oireita tai muita ongelmia, esimerkiksi huomattavaa neurobiologista/neuropsykiatrista erityisyyttä. Koulunkäyntikyky on usein kärsinyt vakavasti ja arki kuormittaa niin, että perheiden tuska on käsinkosketeltavaa. Tältä pohjalta tuntuu usein turhauttavalta seurata julkista keskustelua, jossa lasten mielenterveysoireita vähätellään ja mitätöidään, kun päivätyössä tutuksi tulee ihan toisenlainen todellisuus: sellainen, jossa vanhemmat eivät vaikkapa pysty käymään töissä lapsen oireilun vuoksi tai sellainen, jossa kodit joutuvat olemaan jatkuvasti varuillaan lapsen psyykkisen oireilun, vaikkapa itsetuhoisuuden, takia.

Psyykkiset oireet ja häiriöt voivat tuottaa valtavan kuorman perheille, ja juuri vaikeimmin oireileviin ei nykyisen julkisen keskustelun ja ehkäpä edes palvelujärjestelmän puitteissa kiinnitetä riittävästi huomiota. Olisi vaikea kuvitella, että samanlainen vähättelyn ilmapiiri ja keskustelukulttuuri liittyisi vaikkapa sydänsairaiden lasten ja perheiden tarpeisiin.

Seuraavan kirjoituksen on tarkoitus valottaa, miten käyttäytymisen vahvistussuhteita voidaan hyödyntää myös psyykkisesti vaikeaoireisten lasten kanssa. Tämä on mielestäni jatko-osa edelliselle käyttäytymisen myönteistä vahvistamista koskevalle kirjoitukselleni (joka löytyy täältä).

Ennen kuin ruvetaan muokkaamaan vahvistussuhteita

Lasten psyykkisten oireiden ja ongelmien näkymiseen perheen arjessa vaikuttaa monia tekijöitä. Oireet eivät synny tyhjiössä, vaan on tavallista, että oireiden taso ja laatu vaihtelevat ajan funktiona. Yleensä psyykkiset oireet vaikeutuvat kausittain ympäristötekijöihin liittyen, esimerkiksi lapsen väsyneisyyden, kuormittuneisuuden tai liian niukan ravinnonsaannin takia. Myös liiallinen ruutuaika ja liian vähäinen liikkuminen, puuttuvat tai huonosti toimivat kaverisuhteet, yksinäisyys, perhetilanteen vaikeudet, kaltoinkohdelluksi tai kiusatuksi tuleminen ja monet muut tämäntyyppiset asiat vaikuttavat siihen, paljonko lapselle tyypillinen psyykkinen oireilu näkyy. Kognitiivisessa psykoterapiassa edellä mainituista puhutaan oireille altistavina tai joskus myös oireilua laukaisevina tekijöinä. Ihmisen psyykkis-fyysis-sosiaalis- biologiseen kokonaisuuteen kuuluu, että lisäksi mm. fyysiset sairaudet ja kipu voivat olla tällaisia haavoittuvuustekijöitä.

Myös psyykkisesti vaikeaoireisten lasten kohdalla asia menee ihan samalla tavalla kuin kaikilla muilla: kun elämässä on rankkaa, niin se näkyy psyykkisessä voinnissa. Niinpä käyttäytymisterapeuttiseen lähestymistapaan liittyy aina ensin lapsen ympäristön arvioiminen. Mitä haavoittuvuustekijöitä voidaan muuttaa, jotta lapsen psyykkistä oireilua olisi vähemmän?

Myös vanhemmuus ja koti ovat tietenkin lapsen ympäristöjä. Osa vanhemmista voi olla väsymyksensä vuoksi sortunut antamaan lapselle kaikessa periksi. Liiallinen epäjohdonmukaisuus onkin sellainen vanhemmuuden osa-alue, jota lastenpsykiatrisessa työssä kannattaa ottaa hoidon kohteeksi erityisesti vanhemman voimavaraistamisen näkökulmasta. Kun vanhemmalla on edes vähän jaksamista, hän voi valmennettuna ryhtyä työskentelemään varsinaisen käytöksen muokkaamisen parissa (ks alla). Toinen tavallinen hankaluus perheissä on vanhempien liiallinen ankaruus ja joustamattomuus, jotka voivat kulminoitua joskus jopa väkivaltaan. Näin toimivien vanhempien on kokemukseni mukaan vaikea ottaa käyttöön positiivista vahvistamista lapsen psyykkisten oireiden muokkaamiseksi. Yleensä tämän vaikeuden taustalla on vanhemman pelko siitä, että lapsen kanssa neuvottelu ja lapsen kehuminen voisivat vaikeuttaa vanhemmuutta entisestään tai murentaa aikuisen auktoriteettia. Pyrimme aina kuuntelemaan vanhempia, mutta myös tarjoamaan tietoa siitä, mikä oikeasti toimii kasvatuskeinona. Lukuisat tutkimukset osoittavat, että rankaiseminen toimii heikosti varsinkin niillä lapsilla, jotka käytösoireidensa takia tarvitsisivat erityisen punnittua vanhemmuutta. Käytösoireille alttiit lapset hyötyvät toisin päin käännettynä erityisen paljon toimivan käyttäytymisensä myönteisestä vahvistamisesta.

Vaikeasti psyykkisesti oireilevien lasten kanssa joudutaan usein näkemään paljon vaivaa ja etsimään erilaisia strategioita, jotka vähentävät lapsen oireita ja tekevät siten lapsen ja perheen elämästä siedettävämpää. Tästä esimerkkinä tavanomaisesti kehittyneeltä lapselta voidaan vaatia usein sellaista itsenäisyyttä ja itseohjautuvuutta, mihin ei voida välttämättä nähdä psyykkisesti oireilevan lapsen kykenevän pitkään aikaan. Esimerkiksi kouluun lähdöt tai läksyjen hoitaminen eivät lapsen kalenteri-iästä riippumatta tällöin voi jäädä vain lapsen omalle vastuulle – aikuisen pitää niitä valvoa. Voi myös olla, että psyykkisesti vaikeaoireinen lapsi tarvitsee esimerkiksi huolellisesti strukturoidun arjen, jossa tulee harvoin muutoksia päiväohjelmaan. Monen vaikeaoireisen lapsen kohdalla niin nukkumaanmenoajoista kiinni pitäminen kuin säännölliset ruokailuajat ja riittävä vapaa leikki- tai palautumisaika rakentavat perheelle parempaa arkea. Usein psyykkisesti vakavaoireinen lapsi tarvitsee erityishuomiota ja kevennysratkaisuita. Esimerkiksi koulussa annettava kahdenkeskinen tai pienryhmässä tapahtuva erityisopetus voi olla olennaisen tärkeää, jotta lapsi saavuttaa luokka-asteensa opilliset tavoitteet.

Miten vahvistussuhteita käytetään psyykkisesti vaikeaoireisten lasten kanssa?

• Toivottu käytös pilkotaan riittävän pieniksi palasiksi, joita opetellaan pala kerrallaan. Jos tavanomaisesti kehittyneen lapsen kanssa myönteistä huomiota annetaan hiukan suuremmista kokonaisuuksista, kuten hampaiden pesusta ilman vetkuttelua, psyykkisesti vaikeaoireisen lapsen kanssa vahvistettavaa käyttäytymistä pilkotaan tarvittaessa todella pieniksi paloiksi, jotta lapsi onnistuu taitojen treenaamisessa. Ensin määritetään yhdessä perheen kanssa se käyttäytyminen, jota tarvitsisi muuttaa. Itse suosin tässä sellaista käyttäytymistä, joka ärsyttää arjessa eniten, esimerkiksi vaikeudet läksyjen teossa, suihkusta kieltäytyminen, tai vaikkapa sisaruksen lyöminen. Ongelmallisesta käytöksestä muodostetaan taitotavoite. Jos puhutaan vaikkapa tuosta hampaiden pesusta, tavoite voisi olla psyykkisesti vaikeaoireisen tai kehitykseltään hyvin viiveisen lapsen kanssa aluksi se, että lapsi laittaa hammasharjan asiallisesti takaisin hammasmukiin pesun jälkeen. Joka kerta, kun tämä nähdään, vanhempi palkitsee lapsen peukulla, kehulla, tai hymyllä: “hienosti tehty!” Monet lapset hyötyvät palkitsemisohjelmasta, joka tukee ja nopeuttaa oppimista (siitä lisää täällä). Kun lapsi on oppinut kyseisen pienen palasen hammaspesuprosessia, seuraavaksi voidaan alkaa palkita ja huomioida kyseistä toimintoa edeltävästä palasesta, esimerkiksi täyden 2 minuutin käyttämisestä hammaspesuun. Lasta kehutaan ja huomioidaan, joka kerta, kun hän jaksanut pestä hampaita täydet 2 minuuttia ajastimen tukemana. Epäonnistumisiin ei kiinnitetä mitään huomiota – todetaan vain, että “seuraavalla kerralla onnistut!”. Kun toimivaa ja toivottua käytöstä vahvistetaan kehumalla ja huomioimalla, näin askel askelelta edetään sitä kohti, että lapsi oppii hyvin koko hampaidenpesun prosessin ja suoriutuu siitä lopulta ilman palkintoja. Olennaistahan tässä on se, että kaikkein ärsyttävimpien arjen ongelmien korjaantuminen lisää positiivista vuorovaikutusta lapsen ja vanhemman välille. Silloin aletaan saada aikaan positiivinen kierre, joka ei liity ainoastaan lapsen taitoihin, vaan yleisemminkin kodin ilmapiiriin. Lasten aggressio-oireissa pieniin osiin pilkottu harjoittelu ja palkitseminen kohdistuu usein rauhoittumisen taitoihin tai uuden, vaihtoehtoisen käyttäytymisen opetteluun (esimerkiksi stressilelun puristelu toisten lyömisen sijaan).
• Kehityksellinen erityisyys huomioidaan riittävästi. Jos lapsen kognitiivinen tai psyykkinen kehitys vastaa 5-6 vuoden ikää, on turha odottaa häneltä 8-9- vuotiaan tavanomaisesti kehittyneen lapsen toimintakykyä. Tämä on erityisen tärkeä asia kouluissa, joissa herkästi käy niin, että esimerkiksi kaikilta vitosluokkalaisilta odotetaan samanlaista suoriutumista pelkän iän perusteella. Se on melko lailla yhtä järjetöntä kuin lähteä siitä, että jokainen tietyn ikäinen osaisi automaattisesti uida. Uimaanhan ei opi ilman treeniä, ja usein myös ohjaus hyödyttää opettelussa. Jotkut käyvät uimakoulunkin monta kertaa. Onkin loogista, että myöskään itsehillintää, omien psyykkisten oireiden hallintaa tai vaikka koululaistaitoja ei opi ilman riittävää treeniä. Harjoiteltavat asiat on aina suhteutettava lapsen kehitystasoon ja kykyihin, ei vain kalenteri-ikään. Jos tätä ei huomioida, saadaan aikaan vain epäonnistumisten kierre. Lisäksi lapsen kanssa asioista kommunikoiminen pitää suhteuttaa lapsen kehitykselliseen tasoon.
• Ei odoteta ihmeitä, keskitytään yhteen asiaan kerrallaan. On hyvä tiedostaa, että psyykkisesti vakavasti oireilevan lapsen kohdalla kyseessä on aina maratoni, ei pikamatka. Edellä kuvattuja käyttäytymisen vahvistussuhteilla muokattavia kohteita voi olla lapsen elämässä lukuisia. Osa niistä poistuu tai muuttuu luonnostaan kehityksen edetessä, mutta osan voi ottaa hoidollisen työskentelyn fokukseen. Lapsissahan on se ihana puoli, että iän karttuessa myös taidot ja kyvyt karttuvat. Jos jotain taitoa ei ihan vielä pysty oppimaan, vuoden tai parin päästä se voi jo onnistua. Vanhempana voi olla sen suhteen itselleen armollinen, että välttämättä mitään ei tarvitse vanhemmuudessa tehdä “lisää” – ainoastaan vähän eri tavalla. Voi olla, että joitakin oireita ja ongelmia joudutaan myös katsomaan läpi sormien, on ehkä valittava taistelunsa.
• Kokemus opettaa parhaiten. Käyttäytymisterapia on siinä mielessä kiehtova psyykkisen työskentelyn muoto, että se mahdollistuu myös niissä tilanteissa, jossa lapsen kanssa ei päästä keskustelemaan. Esimerkiksi kehitysvammaisten tai huomattavan neuroepätyypillisten lasten kanssa voidaan tehdä paljon työtä ilman, että heille vaikeista asioista tarvitsee erityisemmin puhua. Tällöin olennaista on, että aikuinen havainnoi lasta ja huomioi myönteisesti kaiken sellaisen käytöksen, jonka näkee toimivan, sekä “idut” jostakin käytöksestä, jota toivotaan ilmestyvän enemmän. Käytännössä siis aina, kun lapsen käytöksessä nähdään jotakin toimivaa, sitä kehutaan tai siitä palkintaan. Tämä lisää kyseisen käyttäytymisen todennäköisyyttä lapsen toiminnassa nopeasti. Tällainen tekniikka on monille intuitiivinen, mutta psyykkisesti vaikeaoireisen lapsen kanssa sen käyttööönotto voi edellyttää jonkinlaisen jakson valmentavaa tukea ammattilaisilta. Olisikin hienoa, että käyttäytymisterapeuttinen valmennus mahdollistuisi nimenomaan kehitysvammaisten, autististen ja muuten neuroepätyypillisten lasten arjessa esimerkiksi eri palveluiden tarjoamassa, kotiin tehtävässä työssä.
• Opetellaan de-eskaloimaan. Monissa perheissä lapsen tai nuoren psyykkiset oireet ovat vinouttaneet perheen vuorovaikutusta. Psyykkisesti vaikeaoireinen lapsi on, kuten edellä mainittu, joinakin hetkinä ja kausina herkempi oireilemaan ja voimaan huonosti kuin toisina hetkinä ja kausina. Jos nähdään, että lapsen psyykkiset voimavarat ovat vähissä, niissä tilanteissa ei ole järkevä kiristää vaatimustasoa, kärjistää ja painostaa lasta, vaan on opeteltava tekemään pieniä fiksuja joustoja siellä täällä eli de-eskaloimaan, jos sen avulla voidaan keskeyttää uhkaavaksi muuttuva tilanne. Tämä ei luonnollisestikaan tarkoita, että lapseen ei kohdistu sääntöjä ja rajoja, vaan että ajankohtainen psyykkinen tila huomioidaan arjessa. Esimerkiksi psyykkisesti huonovointisen lapsen jokaiseen äänähdykseen, eleeseen ja kiroiluun ei kannata puuttua. Toisaalta lapsen ei anneta päättää asioista, jotka eivät hänen ikätasolleen sovi. Se, että lapsi uhkaa väkivallalla, ei saa olla peruste antaa lapselle periksi. Muun muassa ruokailuajat, nukkumaanmenoajat, digilaitteiden käytön rajat ja kotiintuloajat ovat aina huoltajan päätöksiä, eivät lapsen. Joskus vanhemmat tarvitsevat tällaisiin rajanvetoihin esimerkiksi sosiaalityön kautta tukea.
• Otetaan vuorovaikutukseen liittyvät käyttäytymisen vahvistussuhteet huomioon. Yksi syy siihen, että monet eivät usko käyttäytymisen vahvistussuhteisiin psyykkisesti vaikeaoireisten lasten kanssa, johtuu siitä, että he eivät tiedosta kaiken oppimisen lähtökohtaisesti tapahtuvan vuorovaikutussuhteissa. Lasten kanssa käytetään käytöksen muuttamiseen kehumista ja esimerkiksi pieniä ulkoisia palkintoja, mutta myös pelkässä vuorovaikutuksessa on itsessään niin palkitsevia elementtejä, että ko. vuorovaikutuksen “arvo” voi helposti ylittää suunnitellun palkinnon arvon. Jos esimerkiksi jostain lapsen käyttäytymisestä seuraa se, että vanhempi kohdistaa kaiken huomionsa lapseen pitkäksi aikaa, tämä kokemus saattaa lisätä erittäin voimakkaasti kyseisen käyttäytymisen toistumisen todennäköisyyttä – riippumatta siitä, onko vanhemman tarjoama huomio negatiivista vai positiivista. Tällainen tiedostamaton vahvistussuhde voi selittää, miksi lapset eivät aina vastaa toivotulla tavalla aikuisten suunnittelemiin tavoite-palkkio-ohjelmiin. Jos lapsi esimerkiksi hermostumistilanteessa tahallaan naarmuttaa tai muuten satuttaa itseään, monen vanhemman luonnollinen reaktio on tarjota hänelle erityistä huomiota ja hoivaa heti tällaisen tilanteen jälkeen. Tai ison raivarin jälkeen saatetaan käydä pitkiä keskusteluja vanhemman kanssa ja lapsi voi saada silloin erityisen paljon rapsuttelua ja muuta mukavaa hoivaa osakseen. Voikin tahattomasti käydä niin, että lapsen aivot oppivat, että vuorovaikutuksellinen palkinto ilmestyy, jos käyttäytyy näin äärimmäisellä tavalla; vahingossa lasta tavallaan siis palkitaan toimimattomasta käytöksestä. Jos sen sijaan vanhempi onnistuu alkaa suuntaamaan pääasiallisen huomionsa ja erityisen hoivan ja hellyyden hetket lapselle arjen vähemmän ongelmallisissa kohdissa, se osaltaan auttaa vähentämään lapsen toimimatonta käytöstä.

Lopuksi

Lapsen käyttäytyminen muuttuu usein nopeasti hieman parempaan suuntaan, kun nuo edellä olevat asiat on huomioitu. Rakentamalla myös psyykkisesti vaikeaoireisille lapsille mahdollisuuksia kokemuksiin, joissa on myönteinen valenssi ja onnistumisia, voimme rakentaa heidän maailmankuvaansa, pystyvyyttään ja toimintakykyään sekä vähentää psyykkistä oireilua. Psyykkinen resilienssi on kuin tiilimuuri, jota muurataan yksi tiili kerrallaan. Jos ei edes yritetä, muuri ei varmasti synny.

Kognitiivinen käyttäytymisterapia ei ole mikään taikalaatikko, eivätkä yksittäiset keinot ratkaise täysin monimutkaisia ongelmia, kuten vakavaa psyykkistä sairastamista. Monen psyykkisesti vaikeaoireisen lapsen tai nuoren tai heidän perheensä elämänlaatu voi kuitenkin merkittävästi parantua, jos arjen ärsyttäviin ja haastaviin tilanteisiin saadaan apua tällaisilla varsin simppeleillä keinoilla. Käyttäytymisterapeuttisten konstien ohella keskustelut perheen ja/tai lapsen kanssa, monialainen yhteistyö, kuntoutukselliset toimet ja mahdollisen lääkehoidon potentiaali ovat toki myös tärkeitä hoidollisia elementtejä lastenpsykiatrisessa työssä vaikeaoireisten lasten kohdalla.

Omalta osaltani yritän ja olen yrittänyt työssäni edistää sitä, että ihmiset voisivat olla tietoisempia niistä tavoista, joilla he itse voivat vaikuttaa lasten ja nuorten mielenterveyteen ja arjen toimintakykyyn. Motivaattorinani on mm. se, että lapsuusiässä alkavan psyykkisen oireilun tiedetään olevan luonteeltaan muuttuvaa, eli siihen pystytään vaikuttamaan. Psyykkinen oireilu lapsuudessa tai nuoruusiässä ei siis automaattisesti ja väistämättä johda krooniseen psyykkiseen oireiluun aikuisena. Siksi kannustan sinua olemaan luovuttamatta, jos elämässäsi on mukana psyykkisesti vakavasti oireileva lapsi. Asioilla on taipumus järjestyä – koetetaan avittaa sitä yhdessä.